[서식] 임신축하금 지원 신청 위임장

위 임 장

위임자 (신청대상자)	성명		생년월일
	연락처
	주소
	위임사유
피위임자 (대리인)	성명		생년월일
	연락처
	주소
	위임자와의 관계
위임자(본인)는 임신축하금 지급신청에 관하여 신청권 일체(첨부서류 제출 및 신청서 작성 등)를 대리인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임자(본인) : (서명 또는 인) 피위임자(대리인) : (서명 또는 인) 여수시보건소장 귀하
안내 및 유의사항
○ 위임장과 함께 신청대상자 및 대리인 본인임을 확인할 수 있는 서류(신분증, 가족관계증명서)를 담당 공무원에게 제시해야 합니다. ○ 개인정보 보호법 제 15조, 제17조, 제18조에 따라 정보주체의 동의 없이 개인 정보를 수집 이용합니다.