기관장 추천서

■ 추천기관 기재사항

기 관 명		대 표 자 명
추천자성명		직 위
연 락 처

성 명		생 년 월 일
질 병 코 드		질 병 명
진 단 일	년 월 일	요 청 항 목	□ 의료비 □ 보습제
추 천 사 유

■ 추천대상자 기재사항

위와 같이 의료비 및 보습제 지원 대상자를 추천합니다.

년      월      일

추 천 자 :               (인)

대 표 자 :               (인)

여수시장 귀하

[예시]

기관장 추천서

■ 추천기관 기재사항

기 관 명	학교명	대 표 자 명	학교장님 성명
추천자성명	선생님 성명	직 위	담임교사/보건교사
연 락 처	반 담임선생님 혹은 보건선생님 연락처

성 명	아동 성명	생 년 월 일	아동 생년월일
질 병 코 드	L20, J45 등	질 병 명	아토피 피부염, 천식 등
진 단 일	질병 진단 년월일	요 청 항 목	□ 의료비 □ 보습제 해당 항목에 체크해주십시오
추 천 사 유
취약계층이 아니나 의료비 혹은 보습제 지원을 받아야 하는 사유를 작성해주십시오.

■ 추천대상자 기재사항

위와 같이 의료비 및 보습제 지원 대상자를 추천합니다.

년      월      일

추 천 자 :   선생님성명  (인)

대 표 자 :   학교장성명  (인) 서명X, 직인O

직인이 찍힌 원본 서류 제출 필수

방문 수령 전 659-4357로 사전 예약