아토피 피부염 보습제 신청서
지 원 대상자	성 명		생 년 월 일
	질환명	□ 아토피 피부염(L20)
	주 소
	학교명		어린이집 유치원명
신청인	성 명		전화번호			관계
상기 본인은 관련서류를 첨부하여 아토피 피부염 보습제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 여 수 시 장 귀하
※ 첨부서류 1. 취약계층 증명서(수급자증명서 및 의료급여증) 또는 기관장 추천서 2. 질환 진단 입증서류(질병코드 기재된 진단서, 소견서, 확인서, 처방전 중 택 1) 3. 가족관계증명서