알레르기 질환 의료비 지원 신청서
지 원 대상자	성 명		생 년 월 일
	질환명	□아토피 피부염(L20) □알레르기 비염(J30, J31) □천식(J45)
	주 소
	학교명		어린이집 유치원명
신청인	성 명		전화번호			관계
상기 본인은 관련 서류를 첨부하여 알레르기 질환 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 여 수 시 장 귀하
※ 첨부서류 1. 취약계층 증명서(수급자증명서 및 의료급여증) 2. 주민등록등본 또는 가족관계확인서 3. 질환 진단 입증서류(질병코드 기재된 진단서, 소견서, 확인서, 처방전 중 택 1) 4. 영수증 원본(진료비, 약제비, 검사비 등) 5. 통장사본