[별지 제1호서식]

고충민원 신청서

신청인	성 명				생년월일			전화번호
	주 소
*대표자 (대리인)	성 명			생년월일				전화번호
	주 소
	신청인과의 관계						대리신청 이유
*피 신 청 인
민 원 제 목
*민 원 내 용
기타 참고사항		1. 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 : 2. 증거․참고자료 기타 조사방법에 관한 의견 :
「여수시 시민옴부즈만 구성 및 운영 조례 시행규칙」 제2조 제2항에 따라 위와 같이 고충민원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
이 신청서는 「여수시 시민옴부즈만 구성 및 운영 조례 시행규칙」 제4조제1항에 따라 신청인(대리인)이 구술한 내용을 듣고 작성한 것입니다. 작성자 : 직 성명 (서명 또는 날인)
여수시 시민옴부즈만 귀중
※ 유의사항 ①‘민원내용’기재란이 부족한 경우에는 별지에 계속 기재하여 주십시오. ②‘피신청인’란은 신청인이 요구하는 처분 등과 관련된 기관을 기재하여 주십시오. ③ 신청인이 단체, 기관이거나 다수인일 경우‘대표자’란을 기재하여 주십시오. ④ 신청인이 5명 이상인 경우에는 연명부 원본을 제출하여 주십시오.

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

개인정보 수집․이용‧제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

여수시 시민옴부즈만에 고충민원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주지 주소,

연락처(전화번호)

나. 개인정보 수집방법 : 서면 접수

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유‧이용기간

여수시 시민옴부즈만에 고충민원 신청 자격 적정여부 확인을 위하여 조사청구일로부터 조사 종료일 및 조사 관련 문서 보존연한까지 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적
성명, 생년월일, 거주지 주소, 연락처(전화번호)	신청자 및 연서자의 연령 및 거주지역 확인

개인정보 수집․이용에 동의합니다.  서명인 :              (인)