■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2025.1.1>
사회보장급여 신청(변경)서
(4쪽 중 1쪽)
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )							휴대전화2)
									전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	1. 배우자 관계3) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명4): _________, _________ 3. 국외출생자명5): ___________, ___________ 4. 복수국적자명6): ___________, ___________
부 양 의 무 자7)	수급자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)8)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소를 모두 기재 2) 원활한 결과 통지를 위해 신청인 휴대전화번호 정확하게 기재 3),4) 해당자에 한함 5),6) 아동수당, 부모급여(현금), 양육수당 신청대상에 한함 7) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차9) [ ]기타10))
		[ ]교육급여 (바우처 제공)	※ 유의사항 - 2023학년도부터 교육급여 중 교육활동지원비는 현금이 아닌 바우처(사회서비스 이용권)로 제공됩니다. - 교육급여 수급권자로 보장결정된 이후, 교육급여 바우처 누리집(https://e-voucher.kosaf.go.kr)을 방문하여 바우처를 신청해주시기 바랍니다.
영유아		[ ]부모급여(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [인터넷통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원 [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용 입소 [ ]자산형성 [ ]타법 의료급여11) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스 [ ]가족센터·건강가정지원센터·다문화가족지원센터 서비스 의뢰 및 연계
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금		[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ㆍ 전기 고객번호 : ㆍ 지역난방 열사용자번호 : ㆍ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ㆍ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ㆍ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자 의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 사회보장급여법 제7조제6항에 따라 급여 신청을 각하할수 있습니다.									[ ]

(4쪽 중 3쪽)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여 또는 교육비 지원을 신청한 경우, 교육급여와 교육비 지원을 모두 신청한 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
6. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 신청에 한함)	[ ]
7. 부모급여(현금)를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(’금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
7. 맞춤형 급여 안내는 사회보장급여의 수급 가능성을 주기적으로 확인하여 안내해 드리기 위한 것으로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 별도로 신청하셔야 합니다. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이고, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의 ‘금융정보 등 제공 동의서’ 제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
8. 기초생활보장 신청 후 전기·도시가스·지역난방·등유 등 구입을 지원받을 수 있는 에너지바우처 안내 및 신청을 희망하는 경우에는 읍·면·동 에너지바우처 담당부서(산업부서 등)를 방문하시길 바랍니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)12) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
9) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 10) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 11) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 12) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
신 청 기 간	- 아동수당은 8세미만 아동인 경우 출생신고 후에는 언제든지 신청할수 있습니다. 다만, 출생을 포함한 60일 이내(60일이 되는 날이 토·일요일·공휴일인 경우 그 다음날까지 인정)에 신청하여야 출생일이 속하는 달부터 지급받을수 있습니다.
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 부모급여(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애 아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여13), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(통장 유효성을 검증할 수 없는 경우에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 자산형성사업 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급신청자는 국민연금공단에 제출 가능
13)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의2서식] <개정 2021.07.01.>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	원	원			원				원
		연금소득	원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지		원
	선 박		원				입목재산		원
	항공기		원				어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 2021년 7월 1일 이후(다만, 2021년 6월 30일 이전에 처분한 재산은 조사일로부터 5년) 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
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1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「국민기초생활 보장법」,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」,「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄 지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」,「의료급여법」,「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣  제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정·확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

■사업별 서식 제8호

고용·임금 확인서
피고용자	성명					생년월일
	주소
	고용성격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고용기간				년 월 일부터 년 월 일까지
근 로 시 간				일시간 오전 : ∼ : ( 시간) 일시간 오후 : ∼ : ( 시간) 주 당 근로일수 : 일 주 근로시간 :총 시간
임금지급형태			일당제		1일임금 : 원
					월평균 고용일수 : 일
			월급제					월분		월분	월분
					기본급
					각종수당
					기타금액 (여비, 자동차유지비등)
					합계금액
국민건강보험 가입여부			□ 가입 □ 미가입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다.
년 월 일
		사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 :					전화번호 : (서명 또는 날인)
※「국민기초생활 보장법」 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 1000만원이하의 벌금·구류 또는 과료에 처한다.

■ 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호 서식]

근로능력평가 신청서

(앞 쪽)

신청인

(본인)

성명

생년월일                 .             .

주소

연락처

대리인

성명

생년월일                    .             .

신청인과의 관계

연락처

대리신청 사유

신청인의 동의 확인 여부(담당 공무원이 기재)

동의 [   ]  미동의 [   ]

의학적 평가

신청 질병명

①

※ 유효한 장애유형

또는 영구고착 질환

(담당 공무원이 기재)

[            ]

②

※ 유효한 장애유형

또는 영구고착 질환

(담당 공무원이 기재)

[            ]

※ 유효한 장애유형 또는 영구고착 질환이 있는 경우에 한하며, ① 유효한 장애유형은 장애인등록 심사자료를 활용한 의학적 평가를 희망하고 동의하는 경우 신청, ② 영구고착 질환은 기존 평가결과 활용을 희망하고 동의하는 경우 신청

영상자료(CD 또는 X-ray 필름) 첨부 여부

제출[    ]     미제출 [    ]

근로능력평가의 기준 등에 관한 고시 제4조제1·2항에 따라 위와 같이 근로능력평가를 신청합니다.

년         월       일

신청인(또는 대리인)                      (서명 또는 날인)

특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의서 (해당란에 □ 체크)

기초생활수급자 근로능력평가는 국민기초생활보장법 시행령 제7조에 따라 국민연금공단이 업무를 수행하고 있으며, 본 동의서는 신청인의 근로능력평가 제출서류를 간소화하기 위함입니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 이용자	국민연금공단
2. 개인정보 이용목적	국민기초생활보장법 시행령 제7조제2항에 따른 근로능력평가
3. 이용되는 개인정보 항목	①	성명, 생년월일 ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
	②	장애인복지법(제32조)에 따른 장애인등록 심사 자료 및 결과 ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
	③	기초생활보장법시행령(제7조)에 따른 영구고착 질환 평가 자료 및 결과 ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음
4. 개인정보 보유 및 이용기간	신규평가, 재평가, 정기평가, 직권평가, 권리구제 완료일까지

※ 위 개인정보 이용 동의는 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 신청인(본인)이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

※ 특별자치도지사․시장․군수․구청장이 받은 동의서는 국민연금공단이 받은 것으로 갈음합니다.

☞ 본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

성명                  (서명 또는 인)

담당 공무원 확인사항 (근로능력평가 대상 여부 등)

◼ 근로능력이 없는 대상자(근로능력평가 비대상)			◼ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인으로 등록된 대상자에 대한 근로능력평가 유예(모든 조건 충족 시 평가유예하고 직전 평가와 동일하게 유효기간 설정)
• 장애의 정도가 심한 등록 장애인 • 만 18세 미만, 만 65세 이상 • 20세 미만의 중⋅고교 재학생 • 노인장기요양 1~5등급 판정자 • 상이등급 1~3급 해당자 • 희귀·중증난치질환 및 중증질환자 중 산정특례 등록자			① 직전 근로능력평가에서 장애유형과 상응하는 질환유형으로 평가하여 의학적 평가 결과가 2∼4단계이면서 근로능력 없음으로 판정 ② 유효기간 만료일까지 해당 등록 장애유형 유지
			◼ 영구고착 질환의 근로능력평가 유예
			직전 의학적 평가 결과가 영구고착 질환만으로 3∼4단계인 경우에는 근로능력평가를 유예하고, 직전 평가와 동일하게 유효기간을 설정
※ 근로능력평가 대상이 아님에도 평가를 의뢰하는 경우 사유를 기재해 주십시오.
			◼ 국민연금공단의 유효한 장애인등록 심사이력 또는 영구고착 질환 평가 이력이 있는 경우
			평가 제출서류 간소화를 희망하는 대상은「개인정보 수집 및 활용 동의서」가 필요합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷 쪽)

제출

서류

<필수>

1. 근로능력평가 신청서

2. 근로능력평가용 진단서

3. 최근 2개월간의 진료기록지 사본 등

※ 단, 유효한 장애인등록 심사이력 또는 영구고착 평가이력이 있는 경우, 근로능력평가 신청서만 제출할 수 있음.

<선택>

4. 소견서

※ 만성질환을 제외하고, 통원이나 입원치료 기록이 없으나 다음에 해당하는 경우 해당내용 및 현재 상태의 구체적 진찰소견을 기재한 소견서 첨부 시 근로능력평가용 진단서 발급이 가능합니다.

① 통원이나 입원치료 기록은 없으나 이전 진료기관 등에서 해당 질병으로 인한 진료가 있었던 경우

② 통원이나 입원치료 기록은 없으나 질병이나 부상이 고착되어 더 이상의 치료에도 호전 가능성이 없는 경우

5. 추가 구비서류(기 시행한 검사가 있는 경우) : 검사결과지 등

6. 동의서(해당자) : 장애인등록 심사 자료 및 결과 열람⋅활용 동의서

수수료

없음

작성방법 및 유의사항

1. 성명, 생년월일, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오.

2. 대리인은「국민기초생활보장법」제21조에서 규정한 친족, 그 밖의 관계인(담당 공무원)을 말하며, 신청자 본인이 직접 신청하기 어려워 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오.

3. (의학적 평가 신청 질병명) 평가대상자의 근로수행능력에 크게 영향을 미치는 질병 최대 2개까지 신청 가능하나, 동일 질환유형 내에서는 1개의 질병만 가능합니다. 다만, 다음의 동일한 질환유형 내 질병의 경우는 별도 대상으로 평가신청 가능합니다.

- 근골격계 질환유형 내 <상·하지> 및 <척추>

- 감각기능계 질환유형 내 <청각>, <평형> 및 <시각>

- 소화기계 질환유형 내 <간질환> 및 <위장질환>

- 피부질환계 질환유형 내 <피부질환> 및 <외모 및 결손질환>

4. 장애인등록 심사 자료 및 결과 열람⋅활용 동의서는 반드시 본인이 작성하여야 합니다.

5. 담당 공무원은 「확인사항」을 확인 및 기재 후 평가대상자만 평가의뢰 해주십시오.

<근로능력평가 질환유형과

상응하는 장애인등록 장애유형>

<근로능력판정 흐름도>

근로능력평가 질환유형	장애인등록 장애유형
근골격계	지체 장애	절단장애
		관절장애
		기능장애
		척추장애
		변형장애
신경기능계	뇌병변장애
	뇌전증장애
	지체장애	기능장애
	언어장애
정신신경계	정신장애
감각기능계	시각장애
	청각장애	청력장애
		평형기능장애
	언어장애
심혈관계	심장장애
호흡기계	호흡기장애
소화기계	간장애
	장루·요루장애
비뇨생식계	신장장애
	장루·요루장애
내분비계	-
혈액 및 종양질환계	-
피부질환계	안면장애

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 10. 23.>

근로능력평가용 진단서

(앞쪽)

진  단

대상자

성    명

성    별

생년월일

.       .

주    소

전화번호

진  단

질환명

	평가대상 질환유형
근골격계(상ㆍ하지) 한		근골격계(척추) 한		② 신경기능계 한	③ 정신신경계
감각기능계(청각)		감각기능계(평형)		감각기능계(시각)	⑤ 심혈관계
⑥ 호흡기계		소화기계(간질환)		소화기계(위장질환)	⑧ 비뇨생식계
⑨ 내분비계		⑩ 혈액 및 종양질환계		피부질환계(피부질환)	피부질환계(외모ㆍ결손질환)
※ 근로수행에 영향을 미칠만한 가장 중한 질환유형을 2개까지 기재할 수 있으나 같은 질환유형은 1개만 선택하여 기재하고, 질환유형별로 이에 해당하는 상세 질병명은 1개만 선택하여 기재합니다. ※ 위의 질환유형에 해당하지 않는 경우에는 가장 근접한 질환유형을 선택하여 기재합니다. ※ 표시는 한의사도 진단서 발급이 가능한 질환유형을 의미합니다. 한

구분

질환유형 (1)

질환유형 (2)

질환유형

(①~⑪ 중 선택)

상세 질병명

KCD 분류번호

발생일 / 진단일

(해당기관의 진료기간)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

근로능력

평가내용

주요 증상

및

검사소견

치료

ㆍ

투약내용

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간 등을 작성합니다)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간 등을 작성합니다)

기타 특이사항

향후 치료 계획

(해당되는 곳에 √표를 합니다)

① 관찰 필요 [  ]

② 통원치료나 약물치료 필요 [  ]

③ 적극적인 입원이나 수술 필요 [  ]

④ 그 밖의 사항 [내용 기재:              ]

① 관찰 필요 [  ]

② 통원치료나 약물치료 필요 [  ]

③ 적극적인 입원이나 수술 필요 [  ]

④ 그 밖의 사항 [내용 기재:             ]

발급기관

의료기관명

전문과목

주소

전화번호

면허번호

(전문의 자격번호)

성   명

(서명 또는 인)

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다.

년     월     일

의료기관		직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유 의 사 항

1. 진단 및 근로능력평가용 진단서 발행 시 진단받는 사람이 본인임을 확인해야 합니다.

2. 진단 대상자란의 성명, 생년월일, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 기재하시기 바랍니다.

3. 진단대상자란 및 근로능력 평가내용란을 투명테이프 처리하여 발급하되, 부득이한 경우 봉투의 봉합부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

4. 근로능력 평가내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 기재하고, 진단한 질병과 관련된 주요 증상 및 발현 횟수, 검사명 및 검사소견, 치료 및 투약내용, 그 밖의 특이사항 등을 상세히 기재해야 합니다.

5. 근로능력평가용 진단서에 기재한 상세 질병명과 주요 증상, 치료 및 투약내용 등은 진료기록지의 내용과 일치해야 합니다.

6. 직인이 없는 병원은 직인란에 의사의 개인 도장을 날인하거나 의사의 서명으로 갈음합니다.

7. 앞쪽에 기재된 근로능력평가용 진단서와 관련된 사항을 사후에 확인할 수도 있습니다.

제출서류

※ 제출구분이"필수"인 경우에는 반드시 해당 자료를 제출해야 하며, 제출구분이"선택"인 경우에는 해당하는 질환유형별로

해당 자료가 있으면 제출합니다.

제출구분	질환유형	구 분	해당 자료
필수	공 통	진료기록지 등	최근 2개월 간 진료기록지
선택	공 통	약물처방지 등	- 최근 2개월 간 투약내역이 있는 경우 약물처방지(약물명, 용량, 투여일수 등) - 평가 부위와 관련된 수술이력 또는 최근 1년 이내 입원치료 이력이 있는 경우 입원ㆍ퇴원 요약지
	근골격계	진료기록지 등	상세 치료기록지(물리치료, 신경차단술 등), 재활평가자료 ※ 절단으로 인해 최근 진료기록이 없는 경우에는 영상자료(X-ray)로 대체 가능합니다.
		검사자료	- 해당 부위의 영상자료(CT, X-ray, MRI 등) 수동관절기능 제한(각도)에 대한 검사 결과 신경손상(마비)이 있는 경우에는 관련 검사(도수근력, 근전도 등) 결과
	신경기능계	진료기록지 등	신규: 초진 당시 입원ㆍ퇴원 기록지, 가장 최근 시행한 재활평가자료 정기평가: 가장 최근 시행한 재활평가자료 뇌전증(발작이 없는 경우): 최근 2개월 간 진료기록지 및 약물처방지 - 뇌전증(발작이 있는 경우): 최근 1년 간 진료기록지 및 최근 2개월 간 약물처방지 ※ 소아마비, 뇌성마비로 인해 최근 진료기록이 없는 경우에는 소견서로 대체 가능합니다.
		검사자료	뇌ㆍ척수 영상자료(CT 또는 MRI) 또는 판독지 신경손상(마비)이 있는 경우에는 관련 검사(도수근력, 근전도 등) 결과
	정신신경계	진료기록지	- 신규: 초진 당시 진료기록지 ※ 정신신경계 질환은 3개월 이상 충분한 치료에도 증상이 지속되면 진단서 발급이 가능합니다. ※ 선천성 인지기능 저하로 인해 최근 진료기록이 없는 경우에는 소견서로 대체 가능합니다.
		검사자료	- 임상심리평가보고서, 가장 최근 시행한 인지기능 검사(MMSE, GDS, CDR 등) 결과
	감각기능계	진료기록 및 검사자료	청각 : 가장 최근 시행한 순음청력검사 및 청성뇌간유발반응검사 결과지 등 평형 : 가장 최근 시행한 전정기능검사 결과지 시각(질환별 검사자료) ㆍ 당뇨망막병증, 황반변성, 망막색소변성, 망막박리, 망막혈관폐쇄 등: 최대교정시력, 가장 최근 시행한 안저사진, M-OCT(황반부안구광학단층촬영), 시야검사결과지(망막색소변성의 경우에만 해당합니다) ㆍ 녹내장: 최대교정시력, 가장 최근 시행한 안저사진, R-OCT(시신경섬유층두께검사), 시야검사결과지 ㆍ각막혼탁: 전안부 천연색 사진
	심혈관계	검사자료	- 심전도 검사 결과(그래프를 포함합니다) - 각종 검사(관상동맥조영술, 관상동맥 CT, 심장초음파) 판독지 관상동맥중재술 시술 또는 수술기록지(신규평가 시 제출했던 결과지는 정기평가 시 생략할 수 있으나, 제출 이후 검사를 추가로 시행한 경우에는 해당 검사자료를 제출합니다)
	호흡기계	검사자료	가장 최근 시행한 폐기능검사 결과지(그래프 포함), 흉부영상자료(X-ray)
	소화기계	검사자료	가장 최근 시행한 혈액검사(간기능검사 등) 결과지, 복부 초음파 및 CT 판독지, 위내시경검사 결과지
	비뇨생식계	검사자료	가장 최근 2회 이상 시행한 혈중 혈청크레아티닌 검사(최근 2개월 이내 시행한 검사를 반드시 포함해야 합니다) 결과지 최근 2개월 이내 시행한 소변검사 결과지
	내분비계	검사자료	가장 최근 시행한 혈액검사 결과지
	혈액 및 종양질환계	검사자료	가장 최근 시행한 혈액검사 결과지, 영상자료(CT 또는 MRI) 판독지
	피부질환계	검사자료	일반 천연색 사진(해당 부위를 확인할 수 있는 사진으로, 촬영날짜를 기재합니다)

■ 서식24호

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명			생년월일
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시·일용직 □ 자영업 □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
소 득		일 당 제	1일임금 원 월평균 근로일수 : 일
		근 로 시 간	일시간 오전 : ∼ : ( 시간) 일시간 오후 : ∼ : ( 시간) 주 당 근로일수 : 일 주 근로시간 :총 시간
		월 급 제	월 평균 총급여 : 원
		자 영 업	월 평균 총소득 : 원
		기 타	월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 년 월 일 신고자 : (인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조(벌칙)에 따라 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금･구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

■ 서식18호
부양의무자 소득·재산 신고서
수급(권)자 성명				부양의무자 성명								전화번호
				수급(권)자와의 관계								☎
부양의무자 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원					원
		일용근로	원	원			원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )					원 ( )
		임업소득	원	원			원					원
		어업 및 양식업 소득	원	원			원					원
		기타(자영업)	원	원			원					원
	재산 소득	임대소득	원	원			원					원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	이전 소득	공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				기 타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			( 원)
						조합원입주권			( 원)
						회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융회사 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.		금융기관외 기관 대출금					( 원)
	임대보증금		( 원)
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
실제소득에서 차감하는 비용3)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 및 간병비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 대학생 학비 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 부양의무자 본인 주거용 월세 ( 원) □ 신용회복위원회･한국자산관리공사･법원의 판결을 받아 납부하고 있는 채무변제액( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 실제소득에서 차감하는 비용 : 부양의무자의 실제소득에서 차감하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제1호 서식]

사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성명			주민등록번호
				(외국인등록번호)
	주소
	임대인과의 관계	임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : )
		임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: )
		임대인이 제3자
		※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미 (부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	임대인과 동일 주택등에 거주함
		임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음
		수급자가 방, 주방,욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조
		□ 육아·가사노동
		□ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다.
년 월 일
임 대 인			대 리 인
주 소:			주 소:
성 명: 인			성 명: 인
생년 월일:			생년 월일:
전화 번호:			전화 번호:
(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장) 귀하
※「주거급여법」제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

[서식23호] 지출실태조사표

< 지 출 실 태 조 사 표 >
Ⅰ. 가구특성
□ 맞벌이 여부 ( Y / N )	□ 자영업자 여부 ( Y / N )	□ 주택소유 여부( Y / N ) - 면적( )㎡
Ⅱ. 지출내역(한달 단위의 항목별 지출사항)

지 출 항 목			지출금액(원)	지 출 항 목			지출금액(원)
식비	1.식료품비			교통통신비	12.교통비
	2.외식비(배달포함) 등				13.자동차유지비
주거비	3.월세				14.전화요금(휴대전화포함)
	4.관리비(수도·전기·가스·난방포함) 등
					15.TV·인터넷이용료 등
피복비	5.의복, 신발 등			기타	16.담배, 술값
의료비	6.입원, 진료비				17.각종보험료(사회보험료포함)
	7.의약품비
	8.간병비 등				18.채무상환비
교육비	9.보육관련비용 (어린이집·유치원) 등				19.기타 생활용품 등
	10.학교납입금
	11.기타(학원, 학습지 등)
합 계				( ) 원
Ⅲ. 가구 총소득 ( ) 원
Ⅳ. 추가 지원내역(소득이 지출에 비해 부족할 경우 보충 방법)
구분		관계 및 단체명		월평균 지원금(원)		비고
부모·자녀
형제·친지
단체·기관
대출·카드
기 타
합계(물품은 금액으로 환산하여 기재)				( ) 원
작성일 : 20 년 월 일
작성자 : (주 소)
(연락처)
(성 명) 인