[서식 12] 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2023. 9. 27.>
의료급여증	[ ] 신규발급 [ ] 추가발급 [ ] 재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 의료급여증 신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
여수시장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(신규발급을 신청하는 경우 및 의료급여증을 잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))