[별지 제24호서식] <개정 2009.12.2>
손실보상금 청구서											처리기간
											20일
청구인	① 상호 또는 명칭
	② 대표자						③ 주민등록번호
	④ 주 소			(전화번호: )
노선개설명령의 내용										⑪ 청구금액 (원)
⑤ 일련번호		⑥ 기점	⑦ 종점		⑧ 거리(km) (편도)		⑨ 일일운행 횟수(편도)	⑩ 명령일자
계
「여객자동차 운수사업법」제23조제3항, 같은 법 시행령 제15조 및 같은 법 시행규칙 제45조에 따라 손실보상금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
※ 첨부서류 1. 별지 제25호서식의 운행사실 기록부 사본 1부												수수료
												없음
2. 별지 제26호서식의 손실액 산출명세서 1부
						210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)