[별지 제1호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 장 치 변 경 신 청 서

처리기한

5일

수용가번호

소  재  지

여수시       읍․면․동       리      번지

현급수장치

□ 공설공용,  □ 사설공용

신  청  인

주       소

여수시    읍․면․동     리     번지

성       명

전화번호

주민등록번호

변 경 위 치

변경급수장치

위와 같이「여수시 수도급수 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라  급수장치를 변경하고자 신청합니다.

년       월       일

신청인             (서명 또는 인)

여   수   시    장     귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제2호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 공 사 시 행 신 청 서 1. 아래와 같이 급수를 받고자 「여수시 수도급수 조례」 제6조에 따라 신청함. 2. 다만 본인의 급수 공사가 완공되면 분기점에서 양수기까지는 귀 시에 기부 채납함. 년 월 일 청구자 주소 : 성 명 : (서명 또는 인) 사업등록번호 : 설 치 위 치 : 여 수 시 장 귀하	현장조사서 아래와 같이 조사 보고합니다. 년 월 일 조사자 직 : 성 명 :	처리기한
5일
조사내용	의견
급수상태	양호•보통•불량
본관구경
연 결 급수관	구경	연장
청 구 내 용	양수기 종 류	종류
급수종류	신설	용 도	가정용
구경
연 결 정수압	kg/㎥
월소모량		급수전수 및 구경
연 락 처		급수전수	구경
급수
승 락 서 위의 신청 급수공사에 있어서 본인 소요 토지 건물 급수용구의(분기) 사용을 승낙함. ( ) 소유자 ( ~ ) 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인)
도로굴착범위	규격 구분	길이	폭	면적
ASP
Con'C
투수콘
토사
건 축 허 가 사 항	공 사 비 내 용
구 분	금 액	적 요
허가번호	허가년월일	건축주	확인자
재 료 비
시 공 비
수 수 료
공람	계	시설담당	과 장
분 담 금
계
약도 : 첨부	승 인 사 항
번호	월일	승인	불승인
결재	계	시설담당	과장

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

(뒷면)

배 관 평 면 도
공 사 착 공 및 준 공 사 항
시 공 자		구 분	착 공	준 공	준공검사
현 장 대 리 인		집 행 일 자
현 장 감 독		감 독 및 검 수 원
준 공 검 사 원		수 납 부 등 재	월 일	계	담 당
준 공 입 회 원
시 공 금 액		수도전대장등재	월 일	계	담 당

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제3호 서식] (개정 2009. 12. 31)

특수가압시설허가신청서( ) 1. 아래와 같이 특수가압시설을 하고자 「여수시 수도급수 조례」 제15조에 따라 신청함. 2. 다만 특수가압시설공사가 완공되면 시설 일절을 귀시에 기부채납함. 20 . . . 대표자주소 여수시 읍․면․동 리 번지 여 수 시 장 귀하 신 청 내 용	현 장 조 사 서 아래와 같이 조사 보고합니다. 20 . . . 조 사 자 직 성명	처리기한
5일
ꄫ
조 사 내 용	의 견
급수상태	양호. 보통. 불량
본관구경
연 질 급 수 관	구 경	연 장
수 익 자 세 대 주	전수 세대	설치장소 구 분
모 타 양 수 기 형 명		입구경m/m
연 결 점 수 압	㎏/㎡
관 리 방 법	지 정 윤 번	출구경m/m
도 로 굴 착 범 위	규격 구분	길 이	폭	면 적
승 락 서 위의 신청 특수가압시설에 있어서 본인소유 토지사용을 승락함. 주 소 여수시 읍․면․동 리 번지 성명 (서명 또는 인)
결 재	실 무 자	담 당	과 장
공 사 비 내 역
구 분	금 액	적 요
약 도
재 료 비
시 공 비
수 수 료
계
승 인 사 항
번 호	월 일	승 인	불 승 인
결 재	실 무 자	담 당	과 장

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

(뒷면)

시 설 평 면 도
공 사 착 공 및 준 공 사 항
시 공 자		구 분	착 공	준 공	준공검사
현 장 대 리 인		집 행 일 자
현 장 감 독		감독 및 검수원
준 공 검 사 원		시설대장등재	월 일	실 무 자	담 당
준 공 입 회 원

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제4호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 장 치 사 용(중지) 신 고 서

처리기한

3일

수용가번호

소  재  지

여수시     읍․면․동      리      번지

소  유  자

전화번호

사용개시일자

년       월      일

중 지 기 간

년       월      일부터

년       월      일까지(     일간)

사       유

위와 같이 「여수시 수도급수 조례」 제20조제1항에 따라 급수장치를 사용(중지)하고자 신고합니다.

년        월       일

신고인            (서명 또는 인)

여   수   시   장   귀 하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제5호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 장 치 고 장 신 고 서

처리기한

5일

수용가번호

소  재  지

여수시    읍․면․동    리    번지

전화번호

소  유  자

생년월일

남, 여

고 장 지 침

월         일        본

계량기구경

ｍ/ｍ

고 장 구 분

위와 같이 신청하오니 교체하여 주시기 바랍니다.

년      월       일

여수시    읍․면․동     리     번지

신청인               (서명 또는 인)

담당자               (서명 또는 인)

여    수    시    장   귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

결  과  보  고  서

계량기 교체상황을 다음과 같이 보고합니다.

구      분

교체(설치)계량기

회 수 계 량 기

비 고

1. 계  량  기  번  호

2. 설치당시 및 회수지침

3. 설치 및 회수년월일

20    .    .    .

보고자             (서명 또는 인)

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제6호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 업 종 변 경 신 고 서

처리기한

3일

수용가번호

소  재  지

여수시   읍․면․동    리    번지

전화번호

소  유  자

생년월일

남, 여

급수업종

변경업종

변경년월일

변경사유

위와 같이「여수시 수도급수 조례」 제20조제1항에 따라  급수업종을 변경하고자 신고합니다.

년       월       일

신고인              (서명 또는 인)

여    수    시    장       귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

조사자확인 및 의견

위와 같이 조사 보고합니다.

년      월      일

조사자 성명             (서명 또는 인)

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제7호 서식] (개정 2009. 12. 31)

사 설 소 화 전 실 사 용 신 청 서

처리기한

3일

수용가번호

소  재  지

여수시      읍․면․동      리      번지

소  유  자

전화번호

사 용 일 자

년     월     일   :  시부터

년     월     일   :  시까지(   시간)

사 용 수 량

급 수 사 유

위와 같이 「여수시 수도급수 조례」 제20조제1항에 따라 사설소화전실을 사용하고자 신고합니다.

년        월       일

신고인              (서명 또는 인)

여   수   시   장   귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제8호 서식] (개정 2009. 12. 31)

사 설 소 화 전 연 습 사 용 신 고 서

처리기한

3일

수용가번호

소  재  지

여수시     읍․면․동      리      번지

소  유  자

전화번호

사 용 일 시

년      월      일     :    시

사용예정량

급 수 사 유

위와 같이 「여수시 수도급수 조례」 제22조제2항에 따라  사설소화전을 연습용으로 사용하고자 신고합니다.

년       월      일

신고인                (서명 또는 인)

여   수   시   장     귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제9호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 장 치 소 유 권 변 경 신 고 서

처리기한

1일

수용가번호

업 종 구 분

소  재  지

여수시    읍․면․동    리    번지

전화번호

전 소 유 자

주민등록번호

현 소 유 자

주민등록번호

변 경 사 유

위와 같이 「여수시 수도급수  조례」 제20조제1항에 따라 급수장치 소유권을 변경하고자 신고합니다.

년        월        일

신고인              (서명 또는 인)

여   수   시   장     귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제10호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 장 치 사 용 자 명 의 변 경 신 고 서

처리기한

1일

수용가번호

업 종 구 분

소   재   지

여수시  읍․면․동   리   번지

전화번호

전 사 용 자

주민등록번호

현 사 용 자

주민등록번호

변 경 사 유

위와 같이 「여수시 수도급수 조례」 제20조제1항에 따라 급수장치 사용자 명의를 변경하고자 신고합니다.

년        월        일

신고인              (서명 또는 인)

여   수   시   장     귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제11호 서식] (개정 2009. 12. 31)

급 수 업 종 직 권 변 경 신 고 서						처리기한
						3일
수용가번호
업 종 구 분
소 재 지	여수시 읍․면․동 리 번지		전화번호
소 유 자		사 용 자
현 업 종		변경업종
조 사 내 용
위와 같이 「여수시 수도급수 조례」 제20조제2항에 따라 급수업종 직권변경 결과를 보고합니다. 년 월 일 조사자 (서명 또는 인) 여 수 시 장 귀하

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제12호 서식] (개정 2009. 12. 31)

서       약       서

주    소      여수시     읍․면․동     리     번지

성    명                      생년월일 :    년    월    일

본인이 여수시     읍․면․동    리    번지 수용가번호      호 공용급수전의 유지관리 책임을 지게됨에 있어 아래 사항을 준수할 것을 서약함.

1. 수도사용요금은 정해진 기한내에 수도 수용가로부터 징수하여 납기내에 금융기관에 납부함.

2. 급수를 도용, 남용 또는 타인에게 분여하는 행위를 일체 엄금함.

3. 임의로 급수 용도 또는 수도계량기를 이동, 변경, 개조, 증설 또는 훼손하지 않음.

4. 수도 수용가의 오물 및 의류등 세탁등으로 공중위생에 유해한 행위가 전혀 없도록 함.

5. 그 밖에 「여수시 수도급수 조례」 규정을 준수함.

년       월      일

공용급수 관리원             (서명 또는 인)

여   수   시   장     귀하

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제13호 서식] (개정 2009. 12. 31)

수 도 계 량 기 이 상 시 험 청 구 서

처리기한

5일

수용가번호

업 종 구 분

소   재   지

여수시     읍․면․동      리    번지

소  유  자

전화번호

청 구 사 유

위와 같이 「여수시 수도급수 조례」 제32조제1항에 따라 수도계량기 이상시험 청구하오니 시험하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신고인              (서명 또는 인)

여   수   시   장    귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	32m/m까지 15,000원 40m/m이하 20,000원

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

(별지 제14호서식)

			월검침분								상․하수도 수용가 년 월 공과금( )영수증( ) 일반폐기물 보관용																											사 용 기 간
																																						-
	성 명 : 주 소 :
	수용가 번 호		검침일		도		시	구		동번호			분구		일련번호				지번		검			납기내		까지									납기후		까지
	구 분			업종		가 구 수						당월지침				사 용 량							사 용 료				용구손료					정 산 금 액							고 지 내 용
				코드		수전번호						전월지침				조 정 량							지 하 수				양수기교체					세금/가압료
	상수도 요 금
	하수도 사용료
	폐기물수집 수 수 료			요율		인 구 수						재산세액				물 량							정산금액
	위 금액을 영수합니다. ※ 본 영수증으로 어떠한 경우에도 20 년 월 일 개인이 수금할 수 없습니다. ※ 이 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다. 여 수 시 장

	상․하수도 수납 년 월 공과금( )영수증( ) 일반폐기물 점용
	성 명 : 수용가 : 번 호 :
	구 분	납 기 내 금 액			납 기 후 금 액
	상수도요금
	하 수 도 사 용 료
	폐기물수집 수 수 료
	합 계
	미 수 금
	위의 금액을 수납의뢰합니다. 20 년 월 일 여 수 시 장

수납인

수납인

(수용가 보관용)	(수납은행 보관용)

	상․하수도 수용가 년 월 공과금( )고지서 및 수납필통지서( ) 일반폐기물 보관용
																															602
																															0
	성 명: 주 소:
	수용가 번 호	검침일		도시구		동번호		분 구		일련번호		지번		검			납기내	까지				납기후		까지								O C R

H

구 분	상 수 도 요 금			하 수 도 사 용 료			폐기물수집수수료				전 월 미수금
납기내

상수도	업종		사용료				가압료				용구 손료			하수도 업 종		폐기물 요 율

이 금액을 납부마감일까지 납부하시기 바랍니다.

수납인

20    년    월    일

여 수 시

O C R

여     수     시     장

※ 납부장소 : 시관내 은행본․지점(한국은행 제외) 수협, 축협, 농협, 우체국

[별지 제15호 서식] (개정 2009. 12. 31)

수   도   급   수   전   표   시

여 수 시 수 도

--------------------------------------------------------------------------------------

여수시    읍․면․동     리    번지

-----------------------------------------------------------------------------------------

제          호

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제16호 서식] (개정 2009. 12. 31)

수도사용료가구적용신고서(신규, 변경)

처리기한

7일

수용가번호

접수일자

업종구분

접수번호

소 유 자

전화번호

주    소

여수시     읍․면․동     리      번지

위 본인 소유 급수전은 가정용(      )세대의 급수가 함께 계량되고 있으므로 「여수시 수도급수 조례」 제29조제2항 및 제31조제2항에 따라 가구적용 신고합니다.

세대주 성명		세대주 성명		세대주 성명		세대주 성명
1		2		3		4
5		6		7		8
9		10		11		12
13		14		15		16

년      월      일

신고인               (서명 또는 인)

여  수  시  장   귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

주민등록확인	현장확인	전산입력

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제17호 서식] (개정 2009. 12. 31)

옥 내 누 수 요 금 조 정 신 청 서

처리기한

1일

수용가번호

주      소

여수시    읍․면․동     리      번지

소유자(사용자)

전화번호

누수지역

(누수처)

위와 같이「여수시 수도급수 조례」 제30조제5항에 따라 옥내누수처를 보수하고 요금조정을 신청합니다.

년        월        일

신청인             (서명 또는 인)

여  수  시  장   귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	-공사장면사진(전,중,후) -시공업자확인서	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕

[별지 제18호 서식] (신설 2009. 12. 31)

급 수 장 치 폐 전 신 고 서

처리기한

5일

수용가번호

주      소

여수시    읍․면․동     리      번지

소유자(사용자)

전화번호

사용개시일자

사       유

위와 같이「여수시 수도급수 조례」 제26조제1항에 따라 급수장치를 폐전 신고합니다.

년        월        일

신청인            (서명 또는 인)

여  수  시  장   귀하

구비서류	신청인(대표자 제출서류)	담당공무원 확인사항	수수료
	없 음	없 음	없 음

210㎜×297㎜〔일반용지 60ｇ/㎡ (재활용품)〕