■ 지하수법 시행규칙[별지 제11호서식] <개정 2013.10.31>
지하수개발ㆍ이용 준공신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고인	성명 (법인명)	생년월일 (법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용 내용	위치
좌표(경도, 위도) ,	용도(세부 용도)	음용 여부
시설 설치 내용	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
출수장치	적산유량계	수위측정관
양수설비 내용	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치 깊이 m	양수능력 ㎥/일
오염방지 시설 설치 내용	상부보호공	지표하부보호벽
그라우팅 두께 cm
준공 내용	시공업체명	대표자(주소)	등록번호(전화번호)
착공일	준공일
그 밖의 공사 내용(설비공사, 오염방지시설 등)
「지하수법」 제9조와 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
여수시장 귀하
첨부서류	1. 준공시설도 2. 수질검사서(준공신고일 이전 최근 6개월 안에 지하수영향조사를 한 경우에는 그 지하수영향조사서의 수질검사서로 대체할 수 있습니다) 3. 현장사진	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						선람
						▼
						현장 확인ㆍ검토
						▼
	준공확인증 수령	◀				결재