■ 지하수법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2013.10.31>
지하수개발ㆍ이용 변경허가신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인	성명 (법인명)	생년월일 (법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용 명세	위치
좌표(경도, 위도)	용도(세부 용도)	음용 여부
시설 설치 명세	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
양수설비 명세	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치 깊이 m	양수능력 ㎥/일
허가번호(허가일)	제 호( 년 월 일)
변경내용	변경 전
변경 후
사유
「지하수법」 제7조제6항 본문, 같은 법 시행령 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 지하수개발ㆍ이용 변경허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여수시장 귀하
첨부서류	1. 변경하려는 내용을 증명할 수 있는 서류 2. 지하수영향조사서. 다만, 「지하수법 시행령」 제11조제1항제1호의 경우에는 같은 법 시행령 제30조제1항에 따른 수질검사전문기관이 작성한 수질검사서로 대체할 수 있습니다.	수수료 ㆍ서면으로 신청하는 경우: 1만7천원 ㆍ전자문서로 신청하는 경우: 1만5천원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							선람
							▼
							심사
							▼
	허가서 수령	◀					변경허가