■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 11. 25.>

노숙인복지시설 설치ㆍ운영 신고서

접수번호

접수일

처리기간

10일

신고인

성명(법인인 경우 대표자 성명)

법인명(법인인 경우에만 기재)

주소

(전화번호:                             )

시설 개요

명칭

시설의 종류

소재지

(전화번호:                             )

시설의 장의 성명

생년월일

설치연월일

입소정원

명

시설 설비

거실

㎡

사무실

㎡

상담실

㎡

도서실

㎡

오락실

㎡

의무실

㎡

목욕실

㎡

세탁실

㎡

조리실

㎡

프로그램실

㎡

자활사업장

㎡

강의실

㎡

자원봉사자실

㎡

운동장

㎡

창고

㎡

대지

㎡

기타

㎡

직원

총 인원

사회복지사

자격증 소지자

예산

수입 총액

지출 총액

명

명

원

원

「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제11조제2항 및 제15조제2항, 같은 법 시행규칙 제4조제2항 및 제8조제1항에 따라 위와 같이 노숙인복지시설 설치ㆍ운영을 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신고인

제출서류

1. 법인의 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 1부

2. 시설 운영에 필요한 재산목록(소유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하되, 국유ㆍ공유의 토지 또는 건물에 시설을 설치ㆍ운영하려는 경우에는 그 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다) 각 1부

3. 사업계획서 및 예산서 각 1부

4. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 건물의 배치도 각 1부

5. 「식품위생법 시행규칙」 제94조제2항에 따른 집단급식소 설치ㆍ운영신고증 사본 1부(노숙인급식시설의 경우에만 제출합니다)

※ 노숙인급식시설의 경우에는 제1호부터 제4호까지의 서류를 제출하지 않습니다.

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 건물 등기사항증명서

3. 토지 등기사항증명서

※ 노숙인급식시설의 경우에는 확인하지 않습니다.

처 리 절 차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 작성	□	신고증 발급

신고인

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(노숙인사업 담당 부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]