서식 1

여수형 (예비)마을기업 사업신청서

신청구분	신규
법인명 (단체명)	법인명(단체명) : 조직형태 :
대표자	성명 : 전화 : Email :	실무책임자	성명 : 전화 : Email :
사 업 명
사업목적	○ ○
사업기간
사업장소재지	※ 도로명 주소를 기재
사업내용	○ ○ ○
소요예산액	총 천원(보조금 천원, 자부담 천원)
주요 참여인원 및구성원	총 명(대표자 외 명)
기대효과	○ ○
설립전교육이수일

위와 같이 ｢마을기업｣ 육성 사업을 신청합니다.

첨부서류 : 1. 사업계획서 1부
2. 마을기업(단체) 현황 1부
3. 마을기업 회원 및 출자자 명단(출자금 증빙자료 포함) 1부

2015년    월    일

신청자(법인·단체대표자) :                 (인 또는 서명)

시·군·구청장 귀하

서식 2

마을기업 사업계획서

1. 신청사업명 :

2. 필요성 및 배경

❍

❍

3. 사업개요

❍ 사업명 :

❍ 사업장 소재지 :

❍ 추진주체 :

❍ 사업내용 :

-

-

❍ 소요예산액 :        천원(보조금     천원, 자부담     천원)

❍ 지역 일자리 창출 수 :

❍ 수익금 활용계획

❍ 공동체 운영계획

예시) 월 00회 총회, 월 00회 임원회의 등

4. 세부사업 추진계획

❍

❍

5. 지역사회 공헌 방안

❍

❍

6. 기대효과

❍ 지역일자리 창출 및 지역경제 활성화 중심으로 기술

❍

7. 예산 계획

❍ 예산 총괄

세부사업명	사업량	사업비(천원)			비 고 (산출근거)
		계	보조금	자부담
계

❍ 세부사업별 예산 계획  * 세부사업별로 전부작성

세부사업 내용	1) 필요성 2) 추진내용 3) 추진체계 및 추진전략
신청금액 산출근거
기대효과
추진일정	1) 추진일정은 월단위로 구체적으로 기재

8. 3년간 수입 및 지출계획서(신규/2차년도 지원부터 3년간)

❍ 2015년도(작성예)

구분	판매제품 목록	금액추계	산출내역 (단위:원)		비 고 (산출근거)
			단가	수량(개)
매출액 (수입 A)	매출액(수입) 합계	61,000,000
영업 비용 (지출 B)	영업비용(지출) 합계	57,500,000
순이익	A - B	3,500,000

❍ 2016년도(작성예)

구분	판매제품 목록	금액추계	산출내역 (단위:원)		비 고 (산출근거)
			단가	수량(개)
매출액 (수입 A)	매출액(수입) 합계	61,000,000
영업 비용 (지출 B)	영업비용(지출) 합계	57,500,000
순이익	A - B	3,500,000

❍ 2017년도(작성예)

구분	판매제품 목록	금액추계	산출내역 (단위:원)		비 고 (산출근거)
			단가	수량(개)
매출액 (수입 A)	매출액(수입) 합계	61,000,000
영업 비용 (지출 B)	영업비용(지출) 합계	57,500,000
순이익	A - B	3,500,000

9. 일반현황

❍ 사업장 위치도(관련사진)

❍ 단체 활동사항 및 특징

▸활동사항 :

▸특   징 :

▸지역기업과 연계 등 기존유통망 :

서식 3

마을기업 현황

법 인 명						마을기업명
대표자명						실무책임자 (총무 등)
사업장 소재지
연 락 처	전 화					E- mail주소
	홈페이지					F A X
창립년월일	년 월 일					회 원 수	명
설립형태 (실정에 맞게 기재)	주식회사( ), 협동조합( ), 영농조합( ) 기타(조직형태기재)					사무실규모 및 임대료	평( 천원) (전세)
조직(임원) ※ 회원, 출자자 명단 별첨	직 위	성 명		생년월일	자 택 주 소				휴대폰	임기
재정상태 (단위 : 천원) ※ 없는경우미기재	연도별	투자액			매출			순수익		비고
	2013
	2014
공동자산 (자본)현황 ※ 증빙자료 별첨	기 금 : 원 부동산 : ㎡ 건 물 : ㎡ 동 산 : 농기계, 차량, 등 기 타 :

서식 4

마을기업 회원 명단

연번	성명	생년월일	주소	연락처	출자금액 (원)	역할 (업무)	정보제공 동의여부	대표자와의 관계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
합계

※ 첨부 : 출자금 증빙자료 1부.

위와 같이 마을기업 회원 및 출자금액을 확인합니다.

2015.  .  .

신청자(법인 또는 단체) 대표자 :                   (인 또는 서명)

서식 5		개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 마을기업 및 전남형예비마을기업 육성과 관련하여, 마을기업 설립 및 운영 업무의 원활한 진행을 위해 「개인정보보호법」 제15조 내지 제22조에 의거하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보에 대한 제공 및 수집·이용에 동의합니다.

□ 개인정보 수집 항목

- 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰번호 포함)

□ 개인정보 수집 및 이용의 목적

- 설립신고 등 설립업무 진행

- 출자금 확인 및 관리를 위한 개인 식별

- 설립동의자 명부 및 조합원 명부 작성

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 마을기업 육성지원시까지(마을기업 약정해지시 폐기)

□ 개인정보의 제3자 제공

- 수집한 정보는 설립, 육성지원, 현황조사 등의 사유로 필요시 아래의 기관에 제공될 수 있음

가. 정보제공 기관

- 마을기업 육성 관련 : 행정자치부, 주사무소 관할 시·도, 관할 시군, 전남사회적경제통합지원센터

나. 정보제공 범위 : 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰번호 포함)

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 각 기관별 내부규정에 따름

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

- 위 개인정보의 제공, 수집·이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 마을기업의 육성 참여에 제한이 있을 수 있음

소속

직위

성명

생년월일

서명

2015. 5.

시장군수 귀하