상안검하수 회복수술 참가 신청서

성 명		생년월일		성 별
주 소
연락처
보호자			어르신과의 관계
연락처
[신청사유] - 대 상 자 : - 보호형태 : - 가족현황 : - 주거형태 : - 건강상태 : - 경제적 상황 :
대리인			어르신과의 관계
연락처

상안검하수 회복수술 신청자 실태조사서 및 추천서

대상자	성명		생년월일
	주소

구분	항목	세부항목					비 고
환경	계층	장애인+기초생활	차상위계층		일반인(저소득)
	부양가족	배우자 (O , X)	자녀 (O , X)		부양능력
		동거여부	동거여부
	재산/소득	500만원/50만원 이하	500만원/50만원 이상		1,000만원/100만원 이상
	주거환경	시설입소, 월세	전세		자가
	연령	65 ~ 69세	70 ~ 75세		기타
추천사유
추천기관				담당자
				연락처
비고

사   진   자   료

대상자	성명		생년월일
	주소

상안검하수 회복수술 참여 서약서

본        인 :

주민등록번호 :

보   호   자 :

주민등록번호 :

상기인은 LG화학에서 지원하는 상안검하수 회복수술에 본인의 희망에 의해 참여하면서 회사의 지원(수술비 및 진료비) 사항에 대해 충분히 이해하고 회사의 배려에 감사함을 표합니다. 이에 본인은 수술과 관련하여 어떠한 불미스러운 일이 발생하더라도 본인이 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2017.    .     .

서약자     본  인 :                       (인)

보호자 :                       (인)