■ 자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 7. 7.>
농업등의 폐업지원금 지급신청서
[ ]농업등(축산업 제외)	[ ]축산업
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(소재지)	전화번호
신청내용	폐업품목	소재지(시ㆍ군, 읍ㆍ면, 리ㆍ동)	지번	지목	면적(㎡)	생산기간	철거ㆍ폐기 면적(㎡) 및 사육 마릿수
품목전환계획 (전환업종, 면적/마릿수)
입금계좌	예금주	예금기관
계좌번호
「자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 폐업지원금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	철거ㆍ폐기하는 사업장ㆍ토지ㆍ입목(立木) 등의 소유자임을 증명할 수 있는 서류 1부(건물등기사항증명서 또는 토지등기사항증명서로 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인이 건물 또는 토지의 소유자인 경우 다음의 서류 1.건물등기사항증명서 2.토지등기사항증명서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신청인란은 토지 등 소유자의 성명 등을 적되, 소유자가 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명, 법인의 등록번호 및 소재지 등을 각각 적습니다. 2. 신청내용란은 폐업지원금 지급대상품목으로 선정된 품목 중 신청인이 신청하는 품목별로 생산에 이용하는 토지 등의 공부(公簿)상 소재지와 지목ㆍ면적 등을 적습니다. 3. 생산기간란은 폐업하려는 품목을 실제로 생산한 기간(년ㆍ월ㆍ일)을 적습니다. 4. 철거ㆍ폐기 면적 및 사육 마릿수란은 토지대장ㆍ농지원부(農地原簿) 등 공부상의 면적이 아닌 실제 해당 품목의 생산에 이용하는 면적 중 철거ㆍ폐기 면적(축산업의 경우에는 실제 해당 가축 종류의 사육 마릿수를 추가로 적습니다)을 적습니다. 5. 품목전환계획란은 폐업 후 품목전환계획이 있는 경우에 전환하려는 업종 및 그 면적을 적되, 축산업의 경우에는 사육 마릿수를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□		접 수	□		조사ㆍ확인	□		검 토		□		지급결정	□		통지
신청인			처리기관 : 시ㆍ군ㆍ구(폐업지원금 담당부서)