【별지 제8호서식(5)】

(앞 쪽)

자율점검업소					□재지정 □변 경			신청서		처리기간
										30 일
신청인	① 상호(사업장명칭)
	② 대 표 자
	③ 사업장 소재지					(TEL : ) (FAX : )
④자율점검 신청분야			□대기 □폐수 □폐기물 □소음․진동 □사업장일반폐기물 □기타( )
⑤ 지정 요건		대기 배출시설
		폐수 배출시설
		소음․진동
		기타 수질오염원
		사업장일반폐기물
⑥ 변경사항
⑦ 변경내역				변 경 전					변 경 후
⑧ 변경사유
「환경오염물질배출시설 등에 관한 통합지도․점검규정」 제34조제2항에 따라 자율점검업소 (□재지정 □변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 귀하
첨부서류 : 변경내용을 증명하는 서류 1부											수수료
											없 음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성요령>

(뒷 쪽)

①②③ 상호(사업장명칭), 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 관계법령에 따라 허가, 신고, 등록, 인가 받는 모든 환경분야에 대하여 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 자율점검업소 지정요건 중 별표 8에 따른 해당 사항을 모두 기재

⑥ 변경항목(대표자 변경, 상호변경 등)을 기재

⑦ 변경내역(변경전과 변경후)를 기재

⑧ 변경사유를 기재