위 임 장
위 임 하는자	성명		생년월일 (법인번호)
	주소		전화번호
위 임 받는자 (대리인)	성명		생년월일 (법인번호)
	주소		전화번호
본인은 자동차 의무보험 및 정기검사와 관련된 신청(신고) 행위 일체를 위 대리인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임하는자 (서명 또는 날인)
유 의 사 항
다른 사람의 인장도용 등에 대하여 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위․변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처하게 됩니다.