[별지 제22호서식] <개정 2020.1.16.>
산후조리업	[ ]폐업 [ ]휴업 [ ]재개	신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신고인	성명	생년월일
소재지 (전화번호: )
시설개요	명칭
소재지 (전화번호: )
폐업ㆍ휴업 또는 재개일 년 월 일
폐업ㆍ휴업 또는 재개 사유
입원자 조치계획
「모자보건법」 제15조의10 및 같은 법 시행규칙 제18조의3에 따라 산후조리업을 (폐업ㆍ휴업ㆍ재개)하기 위하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 여수시장 귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 산후조리원 신고증(폐업 또는 휴업한 경우에만 제출합니다) 2. 임산부 및 영유아 건강기록부(폐업한 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처 리 기 관 (특별자치시‧도, 시‧군‧구)		처 리 기 관 (특별자치시‧도, 시‧군‧구)		처 리 기 관 (특별자치시‧도, 시‧군‧구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]