[붙임 1 : 신청서]

『실버세대 치유 원예교실』교육 신청서

※ 뒤쪽의 개인정보 이용 동의서도 작성해 주시기 바라며, □ 에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

<앞>

						접수번호				2026 -
※ 참여 희망기수에 ○표 기재
1기		2기		3기	4기		5기		6기			7기	8기
9. 15.(화)		9. 16.(수)		9. 17.(목)	9. 18.(금)		9. 29.(화)		9. 30.(수)			10. 1.(목)	10. 2.(금)
※ 신청현황에 따라 추진기수는 조정될 수 있음
신청단체	단 체 명
	성 명 (대표자)							생년월일 (성 별)
	주 소 (도로명주소)
	연 락 처		전화번호 (HㆍP)
	신청인원 (명)		명(남 : , 여 : ) ※ 원활한 프로그램 진행을 위해 신청인원은 20명내외로 제한됩니다.
『실버세대 치유 원예교실』교육을 신청함에 있어서 신청서에 기재된 내용은 모두 사실이며 교육에 성실히 임할 것을 서약합니다. 붙임 : 실버세대 치유 원예교실 교육 신청자 명단 1부. 2026년 월 일 단 체 명 : (서명 또는 인) 여수시장 귀하

<뒤>

개인정보 이용 동의서
본인은「개인정보 보호법 제15조제1항 및 제2항」에 따라 ( ➀ 『실버세대 치유 원예교실』교육 신청서) 서류 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.
	➁ 제공받는 기관		여수시농업기술센터
	➂ 이용 목적		① 교육 신청인 신원 확인 ② 교육결과 홍보시 보도용 사진 게재
	➃ 제공 항목		생년월일, 주소, 연락처, 교육사진
	➄ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 1년 )
	➅ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2026. . .
성명 (서명 또는 인)
여수시장 귀하

[붙임 2 : 명단]

『실버세대 치유 원예교실』교육 참여자 명단

□ 단체명 :

번호	거주 읍․면․동	성 명	연락처	비 고
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